"Nie mam problemów, czyli o zaburzeniach osobowości."

[antygratis]

D. Janus "Nie mam problemów, czyli o zaburzeniach osobowości."

Jaka jest specyfika zaburzeń osobowości i czym różnią się one od nerwic? Cóż,
zaburzenie osobowości niekoniecznie będzie bardzo różne od nerwicy. W
psychoanalizie mówi się na przykład o "nerwicy charakteru", czyli o takiej
nerwicy, w której symptomami są "patologiczne" cechy osobowości, lub w ogóle nie
wyróżnia się kategorii zaburzeń osobowości (a np. jedynie nerwice, psychozy i
perwersje). Jednak klasyfikacja ICD-10, jak i DSM IV, stosuje to pojęcie. I
wydaje mi się, że w ramach dyskursu psychiatryczno-psychoterapeutycznego jest
ono użyteczne.

Hasłem wywoławczym zaburzeń osobowości jest stałość i sztywność. Na ogół nie ma
w nich typowych symptomów nerwicowych, jak lęk, fobie czy depresja, a mimo tego
jest "coś nie tak". Gdyby wziąć pod uwagę "typ idealny" (w rozumieniu Maxa
Webera) nerwicy i porównać go z "idealnym typem" zaburzenia osobowości
zobaczylibyśmy, że:

• W nerwicy człowiek czuje, że dzieje się z nim coś "nienormalnego", ma
świadomość swoich objawów i odbiera je jako "ciało obce", jako coś, czego
chciałby się pozbyć (jest to tzw. ego-dystoniczność objawów – ich niezgodność z
ja). Natomiast w zaburzeniach osobowości niejednokrotnie brak subiektywnego
dyskomfortu (tzw. ego-syntoniczność). Typowe zaś jest to, iż świadomość problemu
ma obserwujące człowieka otoczenie.
• Nerwica jest bardziej "dynamiczna", chory jest nerwowy, roztrzęsiony,
nierzadko przeżywa lęk lub depresję. W zaburzeniach osobowości człowiek może być
bardzo spokojny, a nawet nadmiernie opanowany.
• W większości przypadków ludzie z wyraźną nerwicą nie odnoszą sukcesów
społecznych (słabo radzą sobie z pracą, nie robią kariery) i żyją w cieniu.
Człowiek z zaburzeniami osobowości, to równie dobrze człowiek sukcesu.
• Zaburzenia nerwicowca na ogół szybko można dostrzec, zaburzenia osobowości – w
bliższej i dłuższej relacji.

Tak jest w przypadku teoretycznych typów idealnych. W przypadkach konkretnych,
ze względu na niewyraźne rozgraniczenie pomiędzy koncepcją nerwicy a zaburzeń
osobowości, mogą występować tu spore różnice. Osoba z nerwicą może twierdzić – i
nierzadko tak to widzi – że w zasadzie jest z nią wszystko w porządku, a
problemy wywołuje jego sytuacja życiowa (współmałżonek, problemy z pracą itd.).
Zaś osoba z zaburzeniami osobowości może mieć wgląd w swoje problemy, na
przykład dostrzegać, iż źle się odnosi do swoich bliskich, nie kontroluje swoich
impulsów. Człowiek z zaburzeniami osobowości może przeżywać lęki, mieć jakieś
fobie, a to, że ma problem, może być od razu widoczne.

Jak rozumieć to pomieszanie i czy wobec tego pojęcie zaburzeń osobowości ma
jakikolwiek sens? Pozwolę sobie na dłuższą dygresję. Przede wszystkim musimy
pamiętać, że wszelkie klasyfikacje są wtórne wobec zjawisk. W pewnym sensie nie
ma więc ani "nerwic", ani "zaburzeń osobowości", ani "psychoz". Jest wielki
świat ludzi i ich różnorodnych przeżyć. Tak się jednak składa, że te przeżycia
układają się jednak w pewne powtarzalne wzorce. Na przykład bunt nastolatka,
zakochanie, radość z powodu urodzin dziecka - to sytuacje, które są przeżywane
przez większość osób podobnie. Widzimy w nich podobne struktury behawioralne
(zachowanie się) oraz podobne emocje i myśli. A jednocześnie widzimy przecież
ogromne interindywidualne różnice.

Podobnie jest z tym, co nazywamy zaburzeniami psychicznymi − są wspólne wzorce,
ale i indywidualne różnice. Trzeba jednak przyznać, że w przypadku zaburzeń
psychicznych może być więcej wzorców i powtarzalności niż u człowieka bez
zaburzeń. Każde bowiem zaburzenie psychiczne wiąże się z ograniczeniem
psychologicznej swobody. Wiąże się z powtarzaniem przez człowieka pewnych
przeżyć, zachowań, ocen, stanów emocjonalnych. Pewnym ludziom powtarzają się
nawet określone zewnętrzne sytuacje. Niekiedy osoba, która ma ewidentne
nastawienie ksobne (zachowania, spojrzenia, wypowiedzi ludzi odbiera jako
odnoszące się do niej) lub wręcz prześladowcze (silniejsze natężenie ksobnego),
rzeczywiście natrafia na ludzi ją obserwujących i wrogo do niej usposobionych.
Istnieje tu jakiś rodzaj prowokacji i poszukiwania tego rodzaju sytuacji, lecz −
co zadziwiające − nieraz trudno jest nawet teoretycznie wyjaśnić, jaki mechanizm
miałby być za to odpowiedzialny.

To, oczywiście dygresja − należy pamiętać, że neurotycy mogą mieć co prawda
nastawienie ksobne, lecz urojenia prześladowcze to już raczej nie nerwica.

Tak więc chociaż perturbacje psychiczne są bardzo różnorodne, przyjmują pewne
powtarzalne wzorce. Jednak to, jakie te wzorce będą, zależy od... tego, co
jesteśmy w stanie dostrzec. Od tego, jak dokładnie jesteśmy wstanie uchwycić
wewnętrzne mechanizmy, opisać niuanse. Na przykład podręczniki diagnostyczne
ICD-10 czy DSM IV, robią to na poziomie, który określiłbym jako niski średni.
Myślę, że wymaga to zaakcentowania − podręczniki, które są podstawą
diagnozowania, opisują objawy i klasyfikują zaburzenia, zarazem w nikłym stopniu
mówią o tym, o czym mówią!

Wyrażając to prostszym językiem i na przykładzie: Marek Koterski ukazał wiele
elementów nerwicy natręctw, które należą do jej repertuaru, choć niejeden
psychiatra nie ma o tym pojęcia. Nie ma pojęcia, ponieważ nie napisano o tym w
podręczniku, a on sam nigdy danego elementu nie spostrzegł, nie wyróżnił bądź
nie skojarzył, że coś jest stałym elementem tego zaburzenia (przynajmniej w
dużym procencie przypadków), uznając, że jest to element przypadkowy. Takimi
elementami mogą być chociażby marzenia o dawnej kobiecie i zarazem niechęć do
bycia w realnej relacji, czy specyficzna złość w przypadku, gdy ktoś "pobudza"
sumienie (sytuacja z żebrakiem). Nie piszą o tym jednak w podręcznikach
psychiatrii.
Wracając do "zaburzeń osobowości". Nie można powiedzieć, że istnieją one tak,
jak wrzody żołądka dla gastrologa. To termin o ograniczonej wartości, choć jej
nie pozbawiony. W psychiatrii funkcjonuje często jako hasło, które daje pierwsze
rozumienie. Gdy psychiatra lub psycholog mówią, że "jest to pacjent
osobowościowy", rozmówca już mniej więcej wie o co może chodzić. Przede
wszystkim o trudności terapeutyczne. Zaburzenia te są bowiem na ogół trudne do
terapii z powodu tego, że pacjenci mają bardzo silne mechanizmy obronne, są
często dobrze skompensowani. Oznacza to, że sprawnie włączyli swoje problemy do
własnego życia i mogą im on w pewnych sferach nawet służyć.

Zaburzenia osobowości zostały podzielone na typy. Część z nich opisał Antoni
Kępiński, w książce "Psychopatie" (Kępiński, 1992). Wyróżnił tam typ
anankastyczny, histeryczny, epileptoidalny, psychasteniczny,
sadystyczno-masochistyczny, impulsywny, paranoidalny (obecnie nie mówi się już
"paranoidalny" lecz "paranoiczny", co jest poprawniejsze wobec faktu, że mamy tu
do czynienia właśnie z myśleniem paranoicznym a nie paranoidalnym – patrz
wyjaśnienie niżej). Taki był wynikły z tradycji psychiatrycznej podział
Kępińskiego. Obecnie ICD-10 wyróżnia:

• osobowość paranoiczną
• dyssocjalną
• schizoidalną
• zależną
• lękliwą (unikającą)
• anankastyczną
• histrioniczną
• impulsywną (której ważnym podtypem jest tzw. osobowość z pogranicza, z ang.
borderline).

Z kolei w DSM IV pojawia się jeszcze, moim zdaniem ważny typ, mianowicie
osobowość narcystyczna.

Osobowość borderline czyli osobowość „z pogranicza”. Nazwa wywodzi się z
koncepcji, że tego rodzaju struktura osobowości to jakby pogranicze pomiędzy
nerwicą a psychozą. Psychoanalitycy zaobserwowali bowiem w latach 30-tych, że
istnieją pacjenci, którzy wydawali się być „nerwicowi”, a w trakcie terapii
ujawniali cechy o wiele głębszych zaburzeń. Z kolei psychiatrzy w szpitalach
spotykali się z ludźmi, którzy pomimo epizodów psychozy potrafili funkcjonować
na dość dobrym poziomie. Stąd narodził się pomysł wyodrębnienia nowego typu
zaburzenia.

Nim określenie borderline „utarło się” i pojawiło jako oficjalna nazwa w
podręcznikach diagnostycznych, różni klinicyści próbowali opisać i nazwać cechy,
jakie prezentowali ich pacjenci. Pojawiły się takie pojęcia, jak: osobowość „jak
gdyby” (ang. as-if), charakter psychotyczny, schizofrenia rzekomonerwicowa i
inne. Wszystkie one odnosiły się, przynajmniej po części, do tej grupy, którą
teraz określamy jako ludzi z zaburzeniami z pogranicza.

Czy jednak nazwa borderline i leżący u jej podłoża koncept „czegoś pomiędzy”
(nerwicą a psychozą) są trafne? Uważam, że w bardzo ograniczonym zakresie.
Chociażby dlatego, że kontinuum od nerwicy do psychozy, z zaburzeniami
borderline po drodze, nie pozwala wcale interpolować cech zaburzeń z pogranicza.
Owszem, w przypadku osób z zaburzeniem z pogranicza mogą występować urojenia lub
halucynacje, co rzeczywiście upodabnia je do psychoz (różnica polega na tym, że
stany te względnie szybko ustępują lub przeciwnie, stale towarzyszą życiu
psychicznemu danej osoby, nie osiągając jednak natężenia takiego, jak np. w
schizofrenii).

Jednak patrząc szerzej nie sposób sprowadzić całości struktury zarówno nerwic,
psychoz, jak i tego typu zaburzeń osobowości do jednowymiarowego kontinuum. Czy
jest bowiem uprawnione twierdzenie − które z tak rozumianej koncepcji
„pograniczności” wynika − że w psychozach całe funkcjonowanie psychiczne jest
„gorsze” niż w zaburzeniach borderline, a nerwicowiec jest psychologicznie
„lepszy” od psychotyka? Z pewnością nie. Zaburzenie z pogranicza ma swoją
specyfikę, która nie mieści się w schemacie „gorzej niż w nerwicy, lepiej niż w
psychozie”. Moim zdaniem, w zaburzeniu tym z niektórymi cechami psychicznego
funkcjonowania może być „gorzej” niż w psychozie. Poza tym wielu struktur i
mechanizmów zarówno zaburzeń osobowości, jak i nerwic i psychoz w ogóle nie
można porównywać w ten quasi−kwantyfikujący i wartościujący sposób, jaki robi to
wspomniany model kontinuum.

Osoby borderline charakteryzują się:

• słabym ego (czyli nie tolerują frustracji, negatywnej oceny, konieczności
czekania, wymagań);
• skłonnością do emocjonalnej labilności (od euforii po przygnębienie,
płaczliwość i drażliwość);
• skłonnością do biegunowego wartościowania relacji (dana osoba staje się w ich
oczach herosem, zbawcą lub aniołem, a po niedługim czasie – potworem i
prześladowcą);
• niestabilnym obrazem siebie (swojego miejsca wśród innych, swoich wartości,
celów, preferencji);
• lękiem przed byciem porzuconym, opuszczonym, pominiętym;
• obwinianiem innych za swoje porażki;
• impulsywnością, wybuchowością;
• poczuciem pustki, nudy;
• częstym grożeniem samobójstwem lub próbami samobójczymi i samookaleczeniami.

Ludzie z osobowością typu borderline są naprawdę trudni, tak dla innych, jak i
dla siebie. W przypadku tego zaburzenia chyba nie sprawdza się ogólne
stwierdzenie, że w zaburzeniach osobowości cierpi jedynie otoczenie. Bez
wątpienia osoby te często przeżywają stany depresyjne i ból psychiczny. Inna
rzecz, że za te stany na ogół obwiniają otoczenie i wypierają się istnienia
jakiś problemów w sobie. Ich bliskim więc trudno im pomóc, a nawet współczuć –
tak bardzo są uciążliwi i „niewdzięczni”. Huśtawki nastrojów tych osób są tak
duże i częste, że nie sposób nadążyć za ich emocjami. Z tych też powodów często
zrywają psychoterapię, a przez terapeutów są uważani za bodaj najtrudniejszych
pacjentów.

[antygratis]

Osoba borderline może w jednej chwili przypominać bezwzględnego psychopatę czy
narcyza, wynosząc się ponad kogoś lub go odrzucając, by zaraz potem błagać go ze
łzami o uwagę i wsparcie. Będzie twierdziła, że ma doskonały nastrój i potrzebę
wspólnej wycieczki, a już po chwili obrzuci swojego partnera gradem
niespodziewanych żalów i stwierdzi, że z kimś takim nigdzie nie jedzie.

Ludzie z osobowością z pogranicza – co nie może dziwić – są często skłonni do
uzależnień od różnego rodzaju substancji, takich jak alkohol, narkotyki,
marihuana. Może bycie „na haju” zapewnia im pewien stopień wewnętrznej spójności
i jednoznaczności? Na pewno jest sposobem na pozbywanie się poczucia wewnętrznej
pustki.

Dla części ludzi z osobowością borderline charakterystyczne są zachowania o
charakterze samookaleczania się lub podejmowane wielokrotnie tzw. próby
samobójcze. Wśród samookaleczeń zdaje się dominować nacinanie sobie skóry. Jest
to na pewno skomplikowane zjawisko. W jaki bowiem sposób proste nacinanie skóry
może prowadzić do uspokojenia się? Dlaczego powtarza się u różnych ludzi w
podobnych formach? Wiele osób relacjonuje, że już w momencie nacinania sobie np.
przedramienia, gdy widzą krew i czują ból, uspokajają się. Ból fizyczny zdaje
się przepędzać bóle psychiczne. Ale z pewnością jest tu coś więcej.
Osoby z omawianym typem zaburzeń charakteryzują się także ciągłym obwinianiem za
swoje porażki, problemy i negatywne stany emocjonalne otoczenia, innych ludzi.
Zdają się one nie przyjmować do wiadomości faktu, że to ich działania mogą
prowokować takie a nie inne rekcje i konsekwencje. Osoby borderline mają swoiste
zewnętrzne poczucie kontroli – to zawsze otoczenie jest winne ich aktualnemu
stanowi emocjonalnemu. Zastanówmy się nad tym, co może się kryć za takim
schematem funkcjonowania. W pewien sposób pozbawiają się one podmiotowości,
dokonując swoistej negacji swojego psychicznego wnętrza. Wygląda to przecież
tak, jak gdyby osoba taka mówiła: „Mnie nie ma, jestem tylko odpowiedzią na
twoje działania”. Czyżby osoby te nie potrafiły znieść psychologicznej
podmiotowości? Ich funkcjonowanie zdaje się być wynikiem lęku przed byciem
niezależną jednostką, wyposażoną w indywidualne „wnętrze”, które wyznacza nasze
zalety i ograniczenia, nasz własny los. Zgadza się z tym obserwacja, że ludzie
ci przeżywają wielkie lęki przed porzuceniem i separacją z bliską osobą. Na
różne sposoby starają się zanegować jej odrębność i autonomię, co ma ich chronić
przed poczuciem, że sami stanowią autonomiczne jednostki. Jest to być może
fragment psychicznego funkcjonowania bardzo bliski osobowości symbiotycznej, o
której niżej (nota bene problem podmiotowości i stosunku do Innego występuje w
każdym typie patologii).

[Pamal]

Na zdjęciach nie wyglądasz na bezwzględnego psychopatę...

[eN]

Dlatego jest taki skuteczny

[antygratis]

W ogóle nie wiem, o jakich zdjęciach mówicie!? Znaleźliście mnie na facebooku?!

[imhotep]

tak pod nickiem hannbial lecter

[sophie]

Nie masz problemow - znajdz je.

[Wader55]

Ja się niestety kompletnie na tym nie znam. Nie będę mógł w tym temacie pomóc...